Síndrome X fràgil

La síndrome X fràgil (SXF) és la causa més comuna de retard mental hereditari. És un trastorn genètic originat per la manca d’una proteïna anomenada FMRP (Fragile X Mental Retardation Protein), sintetitzada pel gen FMR1 (Fragile X Mental Retardation 1), que es troba al cromosoma X i que és necessària durant tota la vida. 

La SXF la pateixen fonamentalment els homes i hi ha una major prevalença que la mare sigui la transmissora de la síndrome. Les manifestacions clíniques són molt variables, però l’aspecte físic extern (fenotip) inclou quatre característiques presents en la majoria d'homes afectats:

• Cara allargada amb front ample i mentó prominent
• Orelles grans i desplegades
• Hiperlaxitud articular (amb mobilitat augmentada)
• Testicles grans (macroorquidisme), després de la pubertat

En relació amb el desenvolupament de la intel·ligència i del comportament cal destacar que una gran majoria presenten:

• Discapacitat intel·lectual (lleu-moderada)
• Retard en l’aparició del llenguatge
• Evitació de la mirada
• Comportaments autistes 
• Trastorns de la conducta associats a la falta d’atenció, l’excés d’activitat, la impulsivitat persistent o l'agressivitat

Una gran majoria d’aquestes persones requereixen un tractament farmacològic combinat amb programes de suport conductuals per millorar aspectes que es veuen alterats per la conducta de les persones amb SXF, com ara el llenguatge, aspectes sensorials i socials, l’atenció i la impulsivitat.

Causes genètiques de la síndrome X fràgil:

El Síndrome del cromosoma X fràgil és una de les síndromes genètiques causant de la deficiència mental hereditària més freqüents que afecta principalment els homes, ja que es troba lligada al cromosoma X. El sexe femení té dos cromosomes “X” i el masculí té un cromosoma “Y” i un “X”. Per aquesta raó l’afectació és diferent en els homes i les dones, ja que les dones poden compensar el defecte ocasionat en un cromosoma “X” amb el cromosoma restant, però aquesta correcció no es pot dur a terme enl’home, ja que només en té un. 

El seu nom es deu a la presència d’una “ruptura” en l’extrem distal del cromosoma X. Per aquest motiu, la causa genètica de la síndrome X fràgil és una mutació o un canvi en la seqüència normal de l’ADN, exactament en el gen FMR1, que dóna lloc a la seva inactivació i, en conseqüència, a la falta de síntesi de la proteïna (FMRP) que sintetitza.

En la majoria de les cèl·lules de l’organisme, l’absència de la proteïna FMRP no té cap repercussió, però en el SNC (encèfal i medul·la espinal) sí, ja que es troba afectat per l’absència d’aquesta proteïna. En aquesta instància, la proteïna FMRP té un paper important en el procés de maduració final de les connexions sinàptiques entre neurones, per la qual cosa aquesta síndrome provoca un retard mental en l’individu que pot anar de moderat a greu, i comportar dificultats per als aprenentatges. 

Com s’hereta la síndrome X fràgil?

Els homes transmeten un únic cromosoma X a totes les seves filles, mentre que els seus fills transmeten obligadament el cromosoma Y. És per això que les filles d’un home amb permutació (sense afectació de la SXF) seran portadores del gen. En canvi, una dona posseeix dos cromosomes X, i tramet l'un o l'altre amb igual probabilitat. Així, les dones amb permutació poden transmetre el cromosoma X fràgil als seus fills o filles amb més probabilitat que els homes. Qualsevol mare d’un nen afectat és portadora de la SXF i per tant té un 50% de risc en cada embaràs de tenir més fills afectats. 

Fenotip físic i manifestacions clíniques 

Malgrat que totes les persones afectades de SXF comparteixen unes característiques semblants, les manifestacions poden ser diferents i en major o menor grau. En general, les característiques clíniques de la SXF es poden dividir en cinc categories: 

1. Trets físics

Encara que els trets físics no són evidents en tots els casos, els individus amb SXF poden tenir diversos trets físics distintius. 

• Cara allargada i asimètrica
• Llavis fins
• Mandíbula prominent
• Macrocefàlia (cap gran)
• Front ample
• Orelles grans
• Estrabismes (afectacions oftalmològiques)
• Dentició irregular 
• Anomalies del teixit connectiu: hiperextensibilitat de les articulacions dels dits, hipotonia muscular generalitzada
• Peus plans i valgs
• Alteracions cardíaques com el prolapse de la vàlvula mitral o la dilatació aòrtica
• Alteracions endocrines caracteritzades per una pubertat o menopausa prematura

De totes maneres, aquests trets físics són molt variables i no sempre es troben tots en un mateix individu. També poden ser subtils i, per aquest motiu, molts nens i adults amb SXF tenen un aspecte normal. Tanmateix, en molts casos no apareixen fins després de la pubertat.

2. Capacitats cognitives

És habitual que la persona amb SXF pateixi algun grau de deficiència mental que afectarà la capacitat de pensar, raonar i aprendre, combinat amb un retard de la parla i el llenguatge. 

La meitat de les dones afectades pateixen un dèficit intel·lectual, tot i que algunes poden tenir un quocient intel·lectual normal però presentar dificultats en els aprenentatges. Tot i aquest retard mental, hi ha un perfil cognitiu:

• Dificultats en l'organització de la informació 
• Falta de concentració
• Problemes d’aprenentatge
• Dificultats per resoldre problemes
• Dificultats per treballar amb idees abstractes
• Retard en el desenvolupament motor

Tot i això, convé destacar que les persones amb SXF tenen:

• Molt bona memòria visual
• Gran capacitat d’imitació i generalment són capaços de seguir ordres de manera visual (modelatge) o amb dibuixos

Així, les persones amb SXF necessiten més temps per aprendre, i es necessiten mètodes adaptats i entorns favorables per propiciar nous aprenentatges. A continuació es plantegen diferents aspectes a tenir en compte per ajudar la persona SXF a aprendre:

• Saber el perfil o estil d’aprenentatge de cada persona
• Oferir una rutina i un calendari per organitzar-se
• Utilitzar pautes visuals i exemples concrets per presentar idees o conceptes i seguir un passos ben graduats
• Preparar la persona quan hi hagi d’haver un canvi en la rutina, explicant-l’hi amb temps i oferint-li una pauta visual
• Oferir aprenentatges funcionals
• Donar-li un temps per poder moure’s o sortir de l’entorn en certs moments en què ho necessiti
• Oferir un entorn amb la màxima tranquil·litat possible

3. Aspectes socials i de conducta

Els nens amb SXF presenten un fenotip comportamental característic evident ja en etapes molt primerenques. Són especialment sensibles als estímuls sensorials, però també s’hi han associat un gran nombre de característiques conductuals com:

• Evitació del contacte ocular
• Hipersensibilitat al tacte
• Estereotips i conductes repetitives: moviments alterns o mossegar-se les mans
• Falta d’atenció
• Hiperactivitat
• Impulsivitat
• Ansietat o angoixa, per exemple per entorns amb molta gent o sons irritants, que els fa actuar d’una manera determinada.
• Agressivitat
• Autisme
• Aïllament social
• Necessitat d’establir rutines: els canvis inesperats de rutines els poden desconcertar si no se’ls ha avisat amb anterioritat
• Canvis constants en l’humor, tot i que tenen un peculiar sentit de l’humor

El comportament de la persona amb SXF pot variar i pot anar des del que socialment es considera correcte i amistós, fins al de tipus autista i/o el que inclou rars rampells violents. Durant l’etapa de l’adolescència poden empitjorar la conducta, amb la possibilitat d’originar trastorns depressius i tenir dificultats per les relacions socials, sobretot en el cas de les noies. 

És important saber que el fet de patir aquesta síndrome pot predisposar a certes característiques i ser més vulnerables a desenvolupar diferents trastorns, però cada individu té la seva pròpia situació social, familiar, personal i genètica, i per tant les característiques que es descriuen són genèriques i no es donen en la totalitat dels afectats. 

4. Aspectes de la parla i el llenguatge

Les dificultats poden anar des del quequeig fins a problemes més greus, com dificultats en:

• Pronunciar amb claredat certes paraules
• Organitzar paraules en una frase
• Utilitzar correctament la gramàtica
• Fer un ús adequat del llenguatge

És habitual que les persones amb SXF ometin sons en els mots, repeteixin les paraules constantment, tornin a iniciar una frase que ja han començat o que facin la mateixa pregunta una vegada i una altra, i que els costi expressar allò que pensen o senten. En segons quines ocasions parlen molt ràpid o amb un volum de veu molt alt. 

Algunes d’aquestes dificultats poden ser degudes a problemes sensorials o d’ansietat més que a problemes en les àrees cerebrals responsables del llenguatge. Per a algunes persones les dificultats són més greus i no comencen a dir les primeres paraules fins als 4 anys, i a vegades no parlen fins als 6 o 8. Fins i tot hi ha nens que no arriben a tenir llenguatge. Les nenes amb SXF rarament tenen problemes greus de llenguatge, cosa que els facilita aprendre a llegir i a escriure, però la timidesa i l’ansietat els dificulta la interacció i la comunicació no verbal amb l’altra persona, cosa que fa que no respectin el torn de paraula, que marxin quan encara no hem acabat la pregunta que els volem fer, etc.

Així, que tinguin aquestes dificultats no vol dir que no vulguin comunicar-se amb els altres, sinó que a vegades no saben com fer-ho. Per això és important ajudar-los. 

5. Aspectes sensorials 

La majoria de les persones amb SXF són sensibles a certes situacions. Poden posar-se nerviosos amb els sorolls i els poden molestar molt les textures que entren en contacte amb la seva pell, i és per això que alguns eviten ser tocats o abraçats. 

Diagnòstic

El test de laboratori més utilitzat per al diagnòstic de la síndrome X fràgil és l’anàlisi cromosòmica, que s’efectua amb les cèl·lules de la sang, on es pot observar una imatge del cromosoma X per tal de detectar-hi un punt fràgil. Tot i això, aquesta prova no permet observar els gens i per tant és molt difícil apreciar l’estat de permutació, cosa que també dificulta la detecció de la majoria de les dones portadores i els homes transmissors. 

Actualment existeix una nova tècnica més eficaç per a la detecció de l’anomalia a través de l’anàlisi de l’ADN, que permet detectar les persones afectades i els portadors, i per tant és una eina d'assessorament genètic de gran eficàcia. 

Tractament

No hi ha cura per a la síndrome X fràgil, tot i que actualment s’estan desenvolupant estudis basats en la teràpia genètica per intentar reproduir la manca de la proteïna causant d’aquest trastorn. 

De totes maneres, el tractament educatiu, ocupacional, mèdic i farmacològic pot ajudar-los a assolir el seu màxim potencial i desenvolupar les tasques del seu dia a dia amb la màxima normalitat, a més de millorar la qualitat de vida de l’individu i de la família. És per aquest motiu que és molt important avaluar les capacitats d’aprenentatge, els problemes de conducta i les necessitats mèdiques de cada persona per poder oferir els tractaments específics necessaris. 

El tractament farmacològic és important per ajudar-los a regular i adequar la seva simptomatologia en funció dels canvis personals o ambientals que vagin sorgint en el seu desenvolupament. Per tant, la intervenció mèdica es trobarà basada en tractar la hiperactivitat, l’escassa capacitat d’atenció, l’ansietat i la conducta compulsiva i obsessiva de les persones amb SXF.

Com més aviat es faci la intervenció, més oportunitats d’aprenentatge i d'un major rendiment.

Per afavorir la millora dels problemes conductuals convindrà:

• Crear un entorn favorable i actuar abans que es produeixi la conducta
• Captar els senyals d’avís quan les coses comencen a anar malament
• Oferir programes de suport per ajudar a regular totes aquestes conductes, a partir de l’ajuda d’un professional especialitzat en la SXF

Fonts:

Del Barrio del Campo, J.A; Castro, A; Buesa, L (2006). Síndromes y apoyos. Panoramica desde la ciència y desde las asociaciones. Capítulo VI: Síndrome de X fràgil. Madrid: FEAPS. 

Grup d’investigació en retard mental d’origen genètic: Federació Espanyola de la Síndrome X fràgil. (2006). Madrid: Real Patronat sobre Discapacitat.